scheda adesione 2019 - XXXVI Premio Firenze

XXXVI Premio Firenze
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scheda adesione 2019

P R E M I O    F I R E N Z E    2 0 1 9
X X X V I I .E D I Z I O N E

SCHEDA  DI ADESIONE
DA ALLEGARE, UNITAMENTE A FOTOCOPIA DEL VERSAMENTO, ALLE OPERE IN CONCORSO

NOME……………………………………………………………… COGNOME………………………………………………..
DATA DI NASCITA………………………………………………………………………………………………………………
(obbligatoria solo per i concorrenti al Premio Firenze Giovani)
VIA………………………………………………………………………………………………… N…………………………….
CAP…………………………. CITTÀ…………………………………………………………… PROV……………………….
TELEFONO ....................…………………… ............  CELL…………………...…….................................
E.MAIL……………………………………………………………………………………………………………………………….
________________________________

SEZIONE LETTERARIA
allego sette copie dell'opera concorrente per la sezione:
  • A Poesia Edita
  • B Poesia Inedita
  • C Saggistica Edita
  • D Narrativa Edita
  • E Racconto Inedito 
SEZIONE ARTI VISIVE
allego la foto o stampa a colori (in due copie) dell'opera, con titolo, anno di realizzazione, tecnica, dimensione, per la sezione:
  • P Pittura  
  • S Scultura 
  • G Grafica 
  • FV Fotografia e Video
______________________________________________________________________________________

Pagamento intestato al:
Centro Culturale Firenze-Europa "Mario Conti"
Piazza Giorgini 8 - 50134 Firenze
da effettuarsi esclusivamente tramite:

  • conto corrente postale n 11567500
  • vaglia postale
  • assegno bancario non trasferibile
  • bonifico bancario su Banca Intesa SanPaolo
    IBAN IT87N0306902887100000004018
    BIC BCITITMM (per adesioni dall’estero)

Ho inviato Euro……………………………………………………………………………… il…………………………………..

La partecipazione alla XXXVII edizione del “Premio Firenze” comporta l’accettazione completa ed automatica di tutte le clausole contenute nel presente bando

Informativa e consenso ai sensi del Regolamento Privacy UE 2016/679
Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________ el trasmettere le proprie opere ed i propri dati acconsente al loro trattamento da parte del Centro Culturale Firenze Europa “Mario Conti” ed all’utilizzo degli stessi per invio di materiale informativo o promozionale. Il/La sottoscritto/a dichiara, inoltre, che all’atto del conferimento dei dati ha visualizzato nel sito web www.centrofirenzeuropa.it l’informativa ai sensi dell’art.13 del Regolamento, ivi compresi i diritti che, in relazione al trattamento cui acconsente, gli derivano ai sensi degli articoli dal 15 al 22 del Regolamento UE n. 2016/679. Il mancato consenso al trattamento comporta l’impossibilità di partecipare all’iniziativa.

data……………………………………………………………………………… firma……………………………………………
  
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